CIRURGIA BARIÁTRICA E A COBERTURA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

 

Para beneficiários de planos de saúde que tenham diagnóstico de obesidade mórbida, são candidatos elegíveis ao procedimento de GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA). Porém, é imprescindível o cumprimento de requisitos mínimos, a serem analisados no caso concreto, todavia, regras estão previstas nas DIRETRIZES E UTILIZAÇÃO - DUT Nº 27 DA ANS - publicado no Anexo II, da Resolução Normativa nº 465/2021 - da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Em caso de negativa do plano de saúde, que geralmente são: alegação de doença pré-existente, falta de cumprimento dos requisitos definidos pela ANS (DUT nº 27), parecer médico de profissional do próprio plano de saúde e falta de carência. Nesses e em outros casos, o segurado do plano de saúde poderá consultar advogado da sua confiança para estudo sobre ação judicial com pedido de tutela de urgência (decisão liminar), para obrigar o plano a custear os procedimentos cirúrgicos e toda cobertura hospitalar. Importante destacar, na situação do caso clínico exigir URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, em razão das doenças agravantes do quadro de obesidade, aumentam as chances de obtenção de decisão judicial favorável, e ainda, a depender das circunstâncias, se considerado abusiva a negativa, com consequente afronta ao Código de Defesa do Consumidor - CDC, poderá ocorrer condenação por Danos Morais. Nesse sentido, tem sido os julgados sobre à matéria.

Por fim, destacamos a aplicabilidade do CDC aos contratos de planos de saúde, definido pela súmula nº 608/STJ - "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", a exceção dos planos mantidos na modalidade de autogestão, no entanto, esses tipos de planos apesar de não vinculados a legislação consumerista, são responsabilizados pela inobservância das relações contratuais previstas no Código Civil.

https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465_subst._anexo_II/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_subst.pdf

Diretrizes de Utilização nº 27 - anexo II, da RN 465/2021